* Prénom: * Nom:
* Address 1:   Address 2:
* Ville:    
* Province:
* Code postal: * Courriel:
* Genre: Femme Homme
  • * 1. Date de naissance:
  • * 2. Votre ménage compte-t-il des enfants? (Cochez chaque tranche d'âge qui s'applique.)

      
      
      
      
      
      
      

  • * 3. Quels types de produits pour la peau utilisez ou utiliseriez-vous?

    (Cochez tous les choix qui s'appliquent.)

      
      
      
      
      
      
      
      
      

  • * 4. Quelles catégories de produits Eucerin vous intérèssent?

    (Cochez tous les choix qui s'appliquent.)

      
      
      
      

  • * 5. Avez-vous, ou un de vos proches, un ou plusieurs des problèmes de peau suivants?

    (Cochez tous les choix qui s'appliquent.)

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      

  • * 6. Pratiquez-vous une des activités ou professions suivantes?

    (Cochez tous les choix qui s'appliquent.)

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      

  • * 7. À quel endroit préférez-vous acheter vos produits pour la peau?

    (Cochez tous les choix qui s'appliquent.)